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保险公司自知道有解除事故之日起,超过三十日不行使解除权,解除权消灭,赔偿医疗保险金和重疾险保险金

发布时间:2023年02月12日    阅读次数:10444    复制链接   
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上诉人吴景凤因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司人身保险合同纠纷一案。

吴景凤上诉请求:撤销一审判决,改判支持其全部诉讼请求。事实与理由:吴景凤上诉请求:撤销一审判决,改判支持其诉讼请求。事实与理由:本案投保单上告知事项下所有询问事项后“否”处黑色方框均不是吴景凤本人填写。从出庭的业务员的证言也可以知道,该“否”处黑色方框均为被上诉人公司自行填写,并没有逐项对吴景凤进行询问。在该告知事项结尾处并没有吴景凤的签名确认。被上诉人也没有任何证据证明其已经就告知事项进行了询问。吴景凤在电子投保确认单上的投保人和被保险人处的签名是吴景凤履行合同、发出投保要约、签订合同的签名,该签名只是投保人签订保险合同履行的一个手续,不是对被上诉人对告知事项进行主动询问和对保险条款进行说明的签字确认。虽然保险代理人与吴景凤系亲属关系,但保险代理人推销保险是为了完成保险公司的任务,保险行业推销保险的行业惯例就是向亲戚朋友推销,被上诉人公司代理人向投保人推销保险的行为系履行职务行为。《保险法》第十六条第一款规定:保险合同保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。《保险法》解释(二)第六条第一款规定,投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容,当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。根据上述规定,被保险人应当对此负举证责任。本案中,被保险人并没有提交证据证明其对告知事项进行了询问。一审法院以吴景凤因重大过失未如实告知为由解除合同,只退还保险费,属于对法律的错误理解和使用。《保险法》第十六条第二款至第五款规定,投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同。发生保险事故的,还应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。《保险法》解释(二)第八条又规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜即保险合同存续另行达成一致的情况除外。根据上述规定,保险公司行使解除权必须在知道解除事由之日起30日内行驶,超过30日不行,使该解除权消灭。双方之间的保险合同继续有效。同时,保险公司未行使合同解除权,直接以存在《保险法》第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。本案中,吴景凤出院后即向被上诉人公司申请理赔,被上诉人在2019年11月即知道吴景凤患病住院的事实。直到本案一审开庭时,被上诉人没有行使合同解除,而是直接拒绝赔偿。根据《保险法》第十六条第三款和《保险法》解释(二)第八条之规定,被上诉人已丧失解除权,被上诉人直接以吴景凤未如实告知、拒绝赔偿的,人民法院不应当支持。一审法院在未适用上述法律规定的情况情形下,判决吴景凤因重大过失未履行告知义务而不予赔偿保险金,属于适用法律错误。请求二审法院支持上诉请求。

被上诉人中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司答辩称:一审法院认定事实清楚,适用法律正确。上诉人投保前于2018年4月10日至4月19日,已经在市中医院诊断为甲状腺结节,两个月后其女儿杨某为其投保了该公司的防癌险、××保险,而且在电子投保单上有投保人吴景凤的亲笔签名、业务员报告书。杨某承认与吴景凤是亲属,且已经向投保人讲明了责任免除、投保险种的相关条款,并对条款内容和保险责任等向投保人作了明确说明。投保是吴景凤本人亲笔签名,并由销售员杨某签名确认。上诉人属××投保,而且是故意不如实告知。按照法律规定,其并不应退还保险费。由于上诉人与被上诉人公司协商,公司同意退还保险费。请求驳回上诉,维持原判。

吴景凤向一审法院起诉请求:请求判令中国人寿保险股份有××保险金65000元及自2019年12月1日拒赔之日起同期银行贷款利息损失;赔付癌症确诊30日后的癌症康复保险金13000元;并豁免癌症确诊日后的各期保险金。

一审法院认为,保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同,当事人应当协商一致,遵循公平原则确定各方的权利和义务,行使权利、履行义务应当遵循诚实守信原则。本案中,投保人吴景凤以自己为被保险人在中国人寿保险股份有××保险合同,系双方当事人的真实意思表示,亦不违反法律的强制性规定,为有效合同,依法应予保护。吴景凤否认投保时中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司对保险条款及相关健康事项向其进行了询问和告知,但该保险销售人员及证人杨某系其女儿,且吴景凤本人亦陈述其于2017年至今从事人寿保险业务员,两人应对吴景凤的身体健康情况及人身保险合同承保业务流程、××定义、保险条款、保险责任等保险知识较一般人有更为专业性的认知。中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司提供有投保人及被保险人吴景凤本人签字的投保单及证人杨某签名的销售人员报告书,根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条的规定,应当认定中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司已对保险合同内容及免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务,双方均应按合同约定履行自己的义务。根据《中华人民共和国合同法》第十六条规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司提供有吴景凤于2018年4月14日至19日在驻马店市中医院的住院病历,证明了其曾因患双侧甲状腺多发结节住院治疗5天的事实,且医嘱建议其每月复查甲状腺情况,不适随诊。双方对上述事实的真实性并无异议。关于投保人是否违反了如实告知义务的问题。根据保险法规定,订立保险合同,保险人可以就被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围和内容有争议的,保险人负举证责任。保险人的提示义务是主动义务,关于提示的行为时间需在合同订立之时,以便于投保人或被保险人作出缔约选择。因投保人吴景凤因重大过失未如实告知中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司投保前曾患双侧甲状腺多发结节住院治疗5天的事实,足以影响中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司决定是否同意承保等,对保险事故的发生有严重影响的,违反了公平诚信原则,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。因此,中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司应依法向吴景凤退还上述保险合同的保险费4550元,该保险合同终止。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、第十七条、第二十三条、第三十一条、最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释二》第十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,一审法院判决:一、限中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于判决生效后十日内退还吴景凤保险费4550元,双方之间的保险合同终止。二、驳回吴景凤的其他诉讼请求。

双方当事人在二审中未提交新证据。

二审经审理查明:本案双方当事人签订的保险合同中《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第四条明确说明与如实告知项下约定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权,自本公司知道有解除事故之日起,超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。上诉人吴景凤于2019年9月申请理赔,被上诉人于2019年10月底知道上诉人吴景凤患甲状腺癌后,于2019年11月初通知吴景凤退还保费,不予理赔。被上诉人在本案一、二审中未要求解除保险合同。以上事实,有保险合同中《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》的约定、双方当事人陈述在卷为凭。

二审审理查明的其他事实与一审法院判决认定事实一致。

本院认为,本案当事人双方签订的编号为2018-412808-512-01502945-8号保险合同是双方当事人真实意思表示,吴景凤依约交纳了保险费,该保险合同依法成立并生效。该保险合同中《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第四条明确说明与如实告知项下约定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的,本公司有权解除合同。前款规定的合同解除权,自本公司知道有解除事故之日起,超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的,本公司不得解除合同;发生保险事故的,本公司承担给付保险金的责任。本案中,吴景凤在发现自己患甲状腺癌后,于2019年9月向被上诉人申请理赔,被上诉人于2019年10月底知道上诉人吴景凤患甲状腺癌后,于2019年11月初通知吴景凤退还保费,不予理赔,且被上诉人在本案一、二审中未要求与吴景凤解除本案保险合同。依据《中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款》第四条明确说明与如实告知项下的约定,被上诉人持有的合同解除权均因其不行使而归于消灭。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条规定:保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的除外。故本案中上诉人吴景凤无论是否违反明确告知义务,依以上保险合同约定及司法解释的规定,均不能排除被上诉人向吴景凤支持保险金的义务。故依本案保险合同约定,被上诉人应当向吴景凤支付××保险金65000元、癌症确诊30日后的癌症康复保险金13000元并豁免癌症确诊日后的各期保险金。上诉人请求的自2019年12月1日拒赔之日起同期银行贷款利息损失,并无合同约定依据,不予支持。综上,上诉人的部分上诉理由事实依据及法律依据充分,予以支持。一审法院判决认定事实正确,但认定事实不全面,适用法律错误,二审予以纠正。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定,判决:一、撤销河南省驻马店市驿城区人民法院(2019)豫1702民初2377号民事判决;二、限中国人寿保险股份有限公司驻马店分公司于本判决生效后十日内向吴景凤支付××保险金65000元、癌症确诊30日后的癌症康复保险金13000元并豁免癌症确诊日后的各期保险金。三、驳回吴景凤的其他诉讼请求。

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