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保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任

发布时间:2023年02月07日    阅读次数:9945    复制链接   
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上诉人中国平安人寿保险股份有限公司延津支公司(以下简称平安人保延津支公司)因与被上诉人王士科人身保险合同纠纷一案。

平安人保延津支公司上诉请求:1.撤销河南省延津县人民法院(2019)豫0726民初164号民事判决,改判驳回王士科的诉讼请求或发回重审;2.本案一、二审诉讼费用由王士科承担。事实和理由:1.王士科所患××不属于案涉保险合同《智胜重疾》及《无忧豁免C》的保障范围,××系既往症,属于《住院费用》及《住院日额》的免责事项;2.本案不属于不如实告知争议纠纷,不适用《中华人民共和国保险法》第十六条规定,一审法院适用法律错误。

王士科辩称:1.王士科所患有××、××范围,符合智胜重疾和无忧豁免C的保障范围;2.保险事故发生时,平安人保延津支公司已收取了王士科5年的保费,并且在2016年的时候平安人保延津支公司就因该理赔纠纷电话告知过王士科保险理赔涉嫌既往症,不再承担赔付保险金的义务,但此后仍旧向王士科收取了三年的保费,应视为对保险合同的追认,且符合该公司合同解除权的限制情形。综上,平安人保延津支公司依据合同法的规定应承担赔付和豁免等约定的义务。

王士科向一审法院起诉请求:1.判决中国平安人寿保险股份有限公司延津支公司理赔平安智胜人生终身寿险80000元、平安鑫盛终身寿险17700.07元,合计:97700.07元;2.豁免平安智胜人生主险险种以后的保费。

一审法院认定事实:2014年8月16日,王士科与平安人保延津支公司签订《平安智胜人生终身寿险(万能型)人身保险合同》,该寿险包括智胜人生(821)主险及附加长险:智胜重疾(822)、无忧豁免C(836),并附加一年期短险:无忧意外13(552)、无忧医疗B(530)。首期保费为6000元,该保险单上记载“以上无忧豁免C所豁免的保险费为智胜人生的年交保险费6000.00元”,生存保险金受益人为王士科,保险合同生效时间为2014年8月16日。其中智胜人生(821)主险保险期间为终身,该主险合同条款第7.2条规定“前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消失。自本主险合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任”;附加长险智胜重疾保险期间为终身,保险金额为80000元,该附加保险条款第8.2条约定“××是指被保险人初次发生符合下列定义的××,或初次接受符合下列定义的手术”。××,××,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级*)且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180日;附加长险无忧豁免险保险期间为20年,该附加保险条款2.1条约定“豁免保险费:被保险人经医院(见8.10)诊断初次发生“××”,我们免于收取自本条款约定确诊日(见8.11)起保险期间内剩余的各期保险费”。该保险合同的保险投保书中询问事项均由保险公司做出机打对号,××事项均为否,电子投保申请确认书、投保提示书均有王士科的签字确认,王士科于当日交纳了保险费6000元。

2014年8月16日王士科与平安人保延津支公司签订《平安鑫盛终身寿险(分红型,2012)人身保险合同》,该寿险包括鑫盛12(996)主险及附加一年期短险住院费用B(508)、住院日额07(516),该保险合同项下保险费共计2300元,生存保险金受益人为王士科,保险合同生效日为2014年8月16日。其中鑫盛12(996)主险的保险期间为终身,交费年限为20年,该主险合同条款9.2条约定“前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消失。自本主险合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任”;附加险住院费用B(508)2份,该附加险合同条款第2.2条约定,基本部分住院费用保险金:被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗,对于每一次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费,在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后,我们按照被保险人实际支出的合理必要的上述各项费用的余额分项给付保险金。第2.3条约定“责任免除因下列情形之一造成被保险人住院治疗的,我们不承担给付保险金的责任:(10).既往症;”第6.1条第5款约定“我们在订立时已经知道您未如实告知的情况的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任”,该附加险的基本部分医疗费给付限额每份为2600元,床位费给付限额每份为300元,门诊费给付限额每份100元;附加险住院日额07(516)10份,该附加险合同条款第2.1条约定“本附加合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明”,则王士科投保的10份住院日额保险每日的保险金应为100元;第2.2条约定“住院日额保险金:被保险人因××经医院(见7.11)诊断必须住院治疗,我们从被保险人每次住院(见7.12)的第4日开始每日按日额保险金给付住院日额保险金。××住院日额保险金给付天数=实际住院天数-3天。××住院日额保险金:被保险人因××或意外伤害,××且必须住院治疗,我们除给付住院日额保险金外,××住院日额保险金。每次××住院日额保险金给付天数=因××实际住院天数。在每一保单年度内,××住院日额保险金给付天数最多可达90日”,××,××,病变必须已造成事实上心室功能障碍而出现明显的心功能衰竭(指按照美国纽约心脏协会心功能分类标准心功能达四级*)且有相关住院医疗记录显示四级心功能衰竭状态持续至少180日。第2.3条约定“责任免除因下列情形之一造成被保险人住院治疗的,我们不承担给付保险金的责任:(10)既往症”,第7.12条约定“每次住院指被保险人因××或意外伤害住院治疗,自入院日起至出院日止之期间;但如果因同一原因再次住院,且前次出院与下次入院间隔未超过30日,视为同一次住院”。该保险合同的保险投保书中询问事项均由保险公司做出机打对号,××事项均为否,电子投保申请确认书、投保提示书均有王士科的签字确认,王士科于当日交纳了保险费2300元。

投保后,××曾向王士科进行过理赔,王士科称平安人保延津支公司曾在2016年电话告知王士科不再承担赔付保险金的义务,但此后仍旧向王士科收取保费,平安人保延津支公司对此事实亦予以认可。2018年8月18日,平安人保延津支公司又划扣了王士科涉案两份保险合同2018年8月至2019年8月期间的保险费。后王士科于2018年12月21日至2019年1月3日在河南省胸科医院住院治疗扩张型心肌病,除医保统筹支出外,王士科个人支出医疗费用为6361.16元。王士科于2019年1月12日至2019年1月23日在阜外华中心血管病医院治疗扩张型心肌病,除医保统筹支出外,王士科个人支出医疗费用为6739.91元。以上两次治疗均未实施手术,王士科共支出医疗费13101.07元。王士科向平安人保延津支公司主张理赔保险费遭拒,后来王士科起诉,要求平安人保延津支公司理赔平安智胜人生终身寿险智胜重疾附加险80000元、平安鑫盛终身寿险共计97700.07元,并要求豁免平安智胜人生主险险种以后的保险费。另查明,2014年8月9日到2014年8月21日,王士科曾在新乡医学院第三附属医院住院治疗扩张型心病心功能四级。

一审法院认为,王士科与平安人保延津支公司签订《平安智胜人生终身寿险人身保险合同》、《平安鑫盛终身寿险(分红型,2012)人身保险合同》,两份合同均为双方当事人真实意思的表达,合同签订后双方之间的保险合同关系依法成立,在案发前王士科与平安人保延津支公司双方均已按照合同的约定履行了各自的义务,涉案两份保险合同于2014年8月16日签订,根据平安人保延津支公司提交的证据可以证明王士科在2014年8月9日到2014年8月21日曾在新乡医学院第三附属医院住院治疗扩张型心肌病,××的一种,××的标准,平安人保延津支公司辩称王士科在投保后要求理赔××并非初次发病,且合同约定“既往症”属于免责条款,××拒绝向王士科理赔,但涉案合同同时约定:“自本主险合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任”,本案中王士科虽然在××发生后向平安人保延津支公司投保了涉案保险,未履行如实告知义务,但平安人保延津支公司在知道解除事由后,仍持续向王士科收取保险费用并就扩张型心肌病向王士科进行过理赔,而未行使合同赋予平安人保延津支公司的解除权,故就该事项引起的合同解除权已经消灭,平安人保延津支公司应当按照合同的约定履行其相关义务。智胜重疾附加长险的保险金额为80000元,王士科所患××已达约定的赔付要求,故平安人保延津支公司应当向王士科赔偿智胜重疾附加险保险金额80000元;住院费用附加险每次每份医疗费、床位费、门诊费给付限额分别为2600元、300元、100元,共计3000元(2600元+300元+100元),王士科投保了该附加险2份,王士科在2018年12月21日至2019年1月3日、2019年1月12日至2019年1月23日期间两次住院均为治疗扩张型心肌病。根据合同约定住院费用保险金为每次住院的床位费、医疗费等费用,而因同一原因再次住院,前次出院与下次住院间隔未超过30日的,视为同一次住院。2019年1月3日至2019年1月12日时间未超过30日,则王士科的两次住院应视为一次住院,赔偿保险金的限额为两份的6000元(3000元×2),王士科主张住院费用附加险保险金13101.07元,一审法院不予支持,因王士科并未实施手术,故平安人保延津支公司应当向王士科赔偿住院费用附加险保险金6000元;住院日额保险金额每日每份10元,王士科投保的该附加险10份,则每次每日理赔的保险金限额应为100元,××”且必须住院治疗的,因王士科已经就该“××”进行过理赔,××”,一审法院对王士科要求的××住院日额保险金诉求不予支持。平安人保延津支公司应当给付王士科住院日额保险金为2300元(计算方法:根据住院日额赔付标准每日100元,住院时间为从2018年12月16日至2019年1月3日、2019年1月12日至2019年1月23日,两次住院时间减去6天乘以日额100元,为2300元)。综上,平安人保延津支公司应当向王士科支付的保险金额为88300元(80000元+6000元+2300元)。故依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条,《中华人民共和国保险法》第十六条规定,判决如下:一、中国平安人寿保险股份有限公司延津支公司于本判决生效后十日内向王士科支付保险金88300元,并豁免自2019年8月19日起保险期间内剩余的各期保险费;二、驳回王士科的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2242元,由中国平安人寿保险股份有限公司延津支公司负担2007元,由王士科负担235元。

本院二审审理期间,双方均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致,予以确认。

本院认为,上诉人平安人保延津支公司称王士科所患××系既往症,不属于双方签订涉案保险合同的保障范围,且本案不属于不如实告知争议纠纷,其不应支付赔偿金的意见,本案中,王士科与平安人保延津支公司于2014年8月16日签订了《平安智胜人生终身寿险人身保险合同》和《平安鑫盛终身寿险人身保险合同》,上述保险合同系双方真实意思表示,且不违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效,双方之间的保险合同关系自合同签订之日起依法成立,双方均应按照合同的约定履行相应的义务。《中华人民共和保险法》第十六条规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知;投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同;前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。……”且双方签订的《平安智胜人生终身寿险人身保险合同》中第7.2条规定:“前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任”、双方签订的《平安鑫盛终身寿险人身保险合同》中第9.2条规定:“前条规定的合同解除权,自我们知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过2年的,我们不得解除合同;发生保险事故的,我们承担给付保险金的责任”。本案中,王士科所患××心功能四级,××,××标准,平安人保延津支公司称王士科要求理赔××系既往症,属于涉案合同约定的免责条款,本案不属于不如实告知争议纠纷,其不应支付赔偿金,但根据上述法律规定和双方签订的涉案合同约定,王士科虽然在××发生后向平安人保延津支公司投保了案涉保险,未履行如实告知义务,但平安人保延津支公司在王士科投保后就扩张型心肌病曾向其进行过理赔,且在2016年告知王士科不再承担赔付保险金的义务后,仍持续向王士科收取保险费用,并于2018年8月18日又划扣了王士科涉案保险合同2018年8月至2019年8月期间的保险费,而未行使合同赋予平安人保延津支公司的解除权,故就该事项引起的合同解除权已经消灭,王士科作为案涉保险合同投保人和生存保险金受益人,××属于涉案保险合同约定的标准,且平安人保延津支公司未行使案涉合同解除权的情况下,有权要求平安人保延津支公司按照合同的约定履行其相应义务,一审认定平安人保延津支公司向王士科支付保险金88300元,并豁免自2019年8月19日起保险期间内剩余的各期保险费,并无不当。

综上所述,平安人保延津支公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决驳回上诉,维持原判。

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