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被保险人患病肾性贫血、肾性高血压、双侧后天性肾囊肿、尿毒症期,“既往症”条款要求投保人“主动”告知保险人“有关疾病或症状”,免除了保险人“询问”的法定义务,条款无效

发布时间:2022年12月27日    阅读次数:7424    复制链接   
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原告王某与被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案。

原告王某向本院提出诉讼请求:1.判令被告向原告支付保险金共计24,591.73元(其中医疗费6,000元、移植手术费18,591.73元);2.确认被告单方变更保险合同拒绝原告投保平安附加健享人生住院费用医疗保险(B)险种的行为无效(审理中,原告撤回该项诉讼请求);3.本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:2013年5月1日,原告向被告投保平安鑫利两全保险(分红型)人身保险合同,并投附加险(健享人生B、附加意外、意外医疗B)。期间,原告按时交费。2016年12月原告因肾衰竭住院治疗,支出医疗费8,090.49元、移植手术费18,591.73元.原告依上述保险合同向被告申请理赔,但被告拒赔。原告向被告交涉未果,诉至法院。

原告为证明其主张,向本院提供以下证据予以证明:

人身保险合同、保险单、保险合同条款、理赔决定通知书、出院记录、收费票据、出院小结、住院病史。

两被告辩称,不同意原告的诉请,原告在投保前患XXX疾病,系既往症,原告并未告知被告,属合同约定的责任免除事项,被告有权拒赔。另外部分医疗费不属医保范围,不承担赔付责任。

两被告为证明其辩称主张,向法庭出具以下证据予以证明:

人身保险投保书(电子版)、投保提示书、电子投保申请确认书、合同条款、住院病历、出院小结。

两被告对原告出示的上述证据经质证后,表示对真实性无异议。

原告对两被告出示的上述证据经质证,表示人身保险投保书(电子版)未见过;投保提示书、电子投保申请确认书上投保人签名属实,但签名时被告并未交付条款,原告不知条款内容;合同条款、住院病历、出院小结真实性无异议,合同条款是事后才收到,被告对责任免除条款未履行告知及解释说明义务,且被告主张的免责条款加重了原告的责任。

经审理查明,2013年4月30日,原告向被告申请投保人身保险合同。同年5月1日,被告向原告签发人身保险合同;主险:平安鑫利两全保险(分红型);附加险:平安附加健享人生住院费用医疗保险(B)、平安附加意外伤害保险(2008)、平安附加意外伤害医疗保险(B);被保险人原告;平安鑫利两全基本保险金额20,000元;保险年期52年;缴费期20年;平安附加健享人生住院费用医疗保险(B)保险金额(医疗费用3,000元、器官移植手术费用10,000元);平安附加意外伤害保险(2008)保险金20,000元;平安附加意外伤害医疗保险(B)保险金10,000元。上述平安附加健享人生住院费用医疗保险(B),原告投保2份。《平安附加健享人生住院费用医疗保险(B)条款》第2.2保险责任约定:本附加险合同的保险责任分为基本部分和可选部分;基本部分住院费用保险金(医疗费用给付限额30,000元);可选部分为非器官移植手术费用保险金及器官移植手术费用保险金(器官移植手术费用10,000元);第2.2(2)器官移植手术费用保险金:被保险人因疾病或意外伤害而住院进行器官移植手术治疗,在被保险人已按社会医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后,保险人按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用余额给付保险金;第2.3责任免除:因下列情形之一造成被保险人住院治疗的,不承担给付保险金责任:(10)既往症;第7条释义7.27既往症:指被保险人在本附加险合同生效之前已患的已知或应该知道的有关疾病或症状。

2016年12月28日至2017年2月7日,原告经诊断患XXX疾病5期、肾性贫血、肾性高血压、双侧后天性肾囊肿、尿毒症期等入院治疗。原告支付医疗费8,090.49元。2018年1月住院肾器官移植,原告支付器官移植手术费18,308元及后续治疗费283.73元。嗣后,原告向被告申请理赔,被告于2018年1月23日出具理赔决定通知书表示:经审核,被保险人本次事故属于《平安附加健享人生住院费用医疗保险(B)条款》约定责任免除事项,不予理赔。

另查,原告因肾脏疾病曾于2007年10月11日至同年10月23日及2008年7月10日至同年7月15日住院治疗。

审理中,以上事实,有原、被告提供的证据及当事人陈述为证,本院予以确认。

本院认为,《平安附加健享人生住院费用医疗保险(B)条款》第2.3责任免除:因下列情形之一造成被保险人住院治疗的,不承担给付保险金责任:“既往症”,被告据此以原告因肾脏疾病曾于2007年10月及2008年7月住院治疗,被告认为原告主张的理赔款系既往症引起,属于被告责任免除范围。但首先该条款免除了保险人的法定“询问”义务。《中华人民共和国保险法》第十六条规定,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。关于告知义务的范围,我们采用询问告知主义,即投保人只有在被询问时才承担告知义务,且告知的范围以保险人询问的事项为限。而“既往症”条款的设立,实际上要求投保人“主动”告知保险人“有关疾病或症状”,免除了保险人的“询问”义务。根据《保险法》第十九条,“免除保险人依法应承担的义务”的条款无效。其次,该条款规避了法律对未如实告知拒赔和解除权行使的限制。根据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,保险人以投保人未如实告知而解除合同,受两个限制:一是保险人知道解除事由之日起30日内;二是保险合同成立之日起2年内。超过2年的,保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当给付保险金。本案保险事故发生已超过合同成立后2年,保险人已经丧失以投保人“未如实告知”为由拒赔和解除合同的权利。涉案“既往症”条款包含了投保人“如实告知”的内容,其作为免责条款设立,实际上规避了“2年”的限制,保险人仍可据此拒赔,从而突破了法律对于“未如实告知”解除权的限制。故“既往症”条款内容属免除保险人责任,应认定无效。被告应按约履行赔偿义务。被告以原告的医疗费用超出基本医疗保险范围而拒赔,因被告未向法庭举证证明原告医疗的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准。原告诉请应予支持。据此,依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款,《中华人民共和国保险法》第十六条、第十九条及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(三)》第十九条规定,判决:被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司应于本判决生效后十日内偿付原告保险金24,591.73元。

 

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