原告王某华与被告中国人民健康保险股份有限公司(以下简称人民保险)健康保险合同纠纷一案。
原告王某华向本院提出诉讼请求:1.依法判令被告支付原告保险理赔金21153.35元;2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由:人民保险在支付宝投放“好医保,长期住院医疗”险种。2018年7月1日,吕某作为投保人为王某华在支付宝平台首次投保该险种。电子保险单号,保险期间为2018年7月2日0时-2019年7月1日24时。2019年7月1日,吕某续保,保险期间为2019年7月2日0时-2020年7月1日24时。2019年12月28日,王某华因身体不适前往滨州医学院附属医院就诊,被诊断为子宫内膜癌IA期。出院后,王某华依合同向被告申请理赔遭到拒绝。综上所述,请求支持原告的诉讼请求。
被告人民保险辩称:被告不承担本案的赔偿责任。一、投保情况:被保险人王某华,投保人保健康悠享保个人医疗保险,涉案保单号,一般医疗+重大医疗保险金额400万,初次投保时间为2018年7月1日,涉案保单的保险期间为2019年的7月2日00时至2020年的7月1日24时。二、投保人未如实告知的事实情况明确。根据被告调查发现,原告在2017年11月30日至2017年的12月2日,2017年12月3日至2017年12月5日,在惠民县清河镇卫生院因住院治疗,经手术、臭氧、波姆光治疗巴氏腺囊肿、宫颈炎、阴道炎。三、被告方作为保险人在投保过程中已明确健康告知的询问内容。首先,健康告知询问是强制阅读过程,投保人无法跳过。对于健康医疗保险,对于保险标的即被保险人的身体状况是最为关键的内容,决定保险人是否同意承保。本案所涉合同系网络订立的保险合同,在具体的网页投保程序中,一旦确认需要投保本产品,将即刻进入健康告知页面,页面上明确列有保险人要求告知的内容,其中健康告知询问第一条“被保险人目前或过往有下列疾病或症状:就医行为:被保险人过去2年因病住院”。作为必经的强制询问流程,无法跳过,非经投保人确认,无法继续投保。其次,健康告知询问还设有智能核保提示即“有部分问题”,只要被保人存在健康告知询问上的问题即会提示不同意投保。投保人自觉选择健康告知询问页面上的“有部分问题”选项,系统会马上提示“非常抱歉,你未能通过本次投保审核,请选择其他保障”。第三,对照健康告知的询问,完全符合“被保险人过去2年因病住院”的标准。投保人不知道该事实,然投保人作为原告的儿子,为最为亲密的关系,一般情况下,应当清楚其母亲疾病状况,同时投保人为原告购买人身保险,涉及被保人具体的人身状况,应当向被保人进行有效咨询;投保人又称王某华没有住院治疗,应该提供相反的证据予以佐证。第四,根据健康告知第3点例外事项注明:因以下原因住院作为例外事项,仍可投保本产品:分娩;急性呼吸系统疾病;急性肠胃炎、急性阑尾炎;胆结石经治疗后两年内未复发;胆囊息肉已手术切除且病理结果为良性;意外住院在5天以内且已痊愈,并无后遗症或器官缺损。进一步提供了判断,原告的情况是不属于住院仍可投保的情形。最后,如果在投保过程中,未对保险人进行任何健康告知,在形成的保险单上会有“投保人已确认被保险人无健康告知所述情况。如果有任何未如实告知本公司有权解除合同,对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任”加粗加黑的提示说明。因此,根据《保险法》第十六条的规定,不论投保人系故意或过失,其确已违反健康告知的义务,我司依法解除合同并不承担保险金给付责任,请求法院驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求提交了证据,本院组织当事人进行质证,当事人对下列证据的真实性认可:1.保险合同;2.2019年电子保险单;3.诊断证明、病例、出院记录、医疗费用发票、社保结算单;4.保险公司拒赔反馈(拒赔截屏含投保人声明、已履行健康告知的声明、健康告知截屏、投保提示截屏、清河镇卫生院等级)。
对当事人无异议的证据,本院予以确认并在卷佐证。
对当事人有异议的证据,本院认定如下:1.惠民县清河镇卫生院住院病历:该证据形式符合法律规定,本院予以采信;2.投保流程截图:被告未举证证明该流程系原告投保时的流程截图,故对被告的证明目的,本院不予采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据,本院认定事实如下:
惠民县清河镇卫生院住院病历显示,2017年11月30日至12月2日,12月3日至12月5日,王某华于惠民县清河镇卫生院住院治疗,经手术、臭氧、波姆光治疗巴氏腺囊肿、宫颈炎、阴道炎。
2018年7月1日,王某华之子吕某作为投保人为王某华在支付宝平台首次投保“健康金福悠享保个人医疗保险”险种。电子保险单号,保险期间为2018年7月2日0时至2019年7月1日24时。2019年7月1日,吕某作为投保人为王某华在支付宝平台继续投保该险种,保险期间为2019年7月2日0时至2020年7月1日24时。王某华提交的电子保险单显示,该险种适用《健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)》《质子重离子个人医疗保险》。
电子保险单健康告知第一条规定:“就医行为:被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上”。《健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)》2.5.3规定:保险公司承担的一般医疗保险责任包括住院医疗费用保险金、特殊门诊医疗费用保险金、门诊手术医疗费用保险金、住院前后门诊医疗费用保险金。2.5.4规定:“在本合同保险期间内,被保险人因意外伤害或等待期满后因意外伤害之外的其它原因,经本公司认可的医院专科医生确诊初次发生本合同约定的重大疾病,在本公司认可的医院接受治疗的,本公司先按一般医疗保险责任的约定给付一般医疗费用保险责任保险金,当本公司累计给付医疗费用保险金达到本合同约定的一般医疗保险责任年度累计给付限额后,本公司承担下列保险责任……”2.6条规定了保险责任免除情形,第三项为“被保险人在首次或非连续投保时未如实告知的既往症及在本合同首次或非连续投保保单签发日前24个月内已经存在的疾病”。
附表规定,一般医疗保险责任和重大疾病医疗保险责任的年度累计给付限额都为200万,赔付比例100%。
2019年12月28日,王某华于滨州医学院附属医院就诊,诊断为子宫内膜癌IA期,并经住院手术治疗。王某华支付个人自付医疗费用部分共计21153.35元。王某华于2020年1月12日出院。
2020年4月18日,王某华向人民保险申请理赔,人民保险出具《审核结果详细说明》,上载:“抱歉,经调查核实,您20171130-20171202、20171203-20171205于惠民县清河镇卫生院因巴氏腺囊肿、宫颈炎、阴道炎住院治疗,违反健康告知第一条,本公司将解除20180701007776E和20190702026037E合同并不退回全额保费,本次理赔不予赔付”。
本院认为:《中华人民共和国保险法》第十六条规定:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
人民保险在电子保单健康告知处明确询问就医行为:被保险人过去2年因病住院、手术或连续服药30天以上。该询问清晰明确,投保人应当如实告知。根据病例显示,2017年11月30日至12月2日,12月3日至12月5日期间,王某华于惠民县清河镇卫生院住院治疗,经手术、臭氧、波姆光治疗巴氏腺囊肿、宫颈炎、阴道炎。王某华虽辩称其没有住院,但未能提供有效证据反驳该既存病例,故对王某华的意见本院难以采信。吕某在给王某华投保的过程中,应当就王某华是否住院进行明确询问,鉴于王某华入院治疗为妇科疾病,王某华未告知儿子其住院治疗妇科疾病的情况,符合常理,就目前证据无法认定投保人存在故意不告知的情形,故本院认定投保人吕某系因重大过失未能履行如实告知的义务。
对于王某华病症及诊疗经过是否足以影响被告承保或提高费率,应由人民保险承担举证责任,其虽提交投保流程图,但其未能证明该流程图系吕某投保时的流程,故人民保险未能举证证明投保人未告知住院一事足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。且根据诊断证明,王某华入院治疗的疾病为巴氏腺囊肿、宫颈炎、阴道炎,人民保险未举证证明上述疾病对王某华所患子宫内膜癌有严重影响,故人民保险拒赔的理由不能成立。人民保险应当依约履行赔付义务。
关于保险理赔金一项,根据《健康金福悠享保个人医疗保险(2018款)》的相关规定,王某华确诊子宫内膜癌IA期并住院治疗,符合重大疾病理赔情况,人民保险亦认可该病症属于保险范围。王某华主张的费用亦符合合同约定,故对于王某华要求人民保险赔付21153.35元的诉讼请求,本院予以支持。
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