原告贺某与被告阳光财产保险股份有限公司枝江支公司(以下简称“阳光财险枝江公司”)健康保险合同纠纷一案。
原告贺某向法院提出诉讼请求:1.判令被告向原告给付医疗费保险金10000元;2.由被告负担全部诉讼费用。事实和理由:原告于2020年2月14日为自己在被告处投保“住院保”--中老年关爱版医疗保险一份,保险期间为2020年2月15日至2021年2月14日,住院医疗费保额为10000元。2020年11月17日,原告因“宫颈上皮内肿瘤、乳头多瘤空泡病毒感染”在宜昌市中心人民医院进行了两次手术治疗,个人共支付医疗费16682.43元。手术后,原告按流程向被告提交理赔材料并申请按合同约定理赔,但被告拒赔,理由是原告隐瞒病史。原告认为,原告是村里组织体检时才发现相关病情,被告认为原告隐瞒病史,应当出示原告投保前患相关疾病的确诊证据。
被告阳光财险枝江公司辩称,原告向被告提出理赔申请后,被告委托民太安财产保险公估股份有限公司湖北分公司进行了调查,发现原告在投保前就患有宫颈炎、异常子宫出血等疾病,但原告在投保时没有如实告知,属于隐瞒病史行为。这次原告是因为宫颈问题住院手术,按照双方适用的个人医疗保险条款(2012版)的约定,对有既往史的情形,被告不负责赔偿。
法院经审理认定事实:2020年2月14日,原、被告订立“住院保”--中老年关爱版医疗保险合同,被告出具了电子保单,载明被保险人为原告本人,保险期间为2020年2月15日至2021年2月14日,保险责任含住院医疗中、低段保险金,保额低段1500元,中段8500元,适用保险条款为个人医疗保险条款(2012版)。2020年11月17日,原告因“绝经三年,体检发现宫颈病变1月”,到宜昌市中心人民医院就诊,诊断病情为:“宫颈上皮内肿瘤、乳头多瘤空泡病毒感染”。原告住院治疗,于2021年11月19日出院,医疗总费用3897.47元,其中基本统筹支付525.67元,个人支付3371.80元。2021年1月3日,原告因上述疾病再次入住宜昌市中心人民医院,行手术治疗。2021年1月10日,原告出院,医疗总费用16802.07元,其中基本统筹支付3491.44元,个人支付13310.63元。原告个人累计支付医疗费16682.43元。出院后,原告向被告申请理赔,被告于2021年4月23日向原告出具了《意外伤害保险和短期健康保险拒赔通知书》,拒赔理由:投保时隐瞒病史,不符合健康告知所提示的投保条件。
另查明,原告投保时,在健康告知环节,原告对被告有关“被保险人未曾患异位妊娠;未曾有医生或体检医师告知过被保险人有盆腔炎症、乳腺结节、乳腺增生、乳腺纤维腺瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生、卵巢囊肿、宫颈炎、宫颈纳囊、宫颈不典型增生”的询问,回答是符合。原、被告约定适用的个人医疗保险条款(2012版)第六条约定在保险合同保险责任有限期内,发生下列情形之一的,保险人不承担保险金给付责任:(十)被保险人在参加本保险合同前已经存在的既往症、受伤或异常检查结果……。诉讼中,被告提交了一份民太安财产保险公估股份有限公司于2021年3月10日出具的调查报告。该报告称,经调查确认原告2018年9月4日在枝江市人民医院门诊就诊,诊断结果为宫颈囊肿。排查原告居住地枝江市人民医院,原告有四次门诊记录:2016年5月30日,宫颈炎就诊;2016年9月18日,异常子宫出血就诊;2018年9月4日腹痛就诊;2020年11月16日,宫颈上皮肉瘤就诊。对该调查报告,原告不认可其相关性。
上述事实,有电子保单、出院记录、住院发票、拒赔通知书、健康告知、调查报告、当事人陈述等在卷佐证。
法院认为,《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。本案中,被告委托民太安财产保险公估股份有限公司调查,得知原告在本次住院治疗前已患有宫颈炎、宫颈囊肿,依法有权解除合同,但被告没有在知道解除事由起三十日内行使解除权,其解除权消灭。最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第八条规定,保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。本案被告在合同解除权消灭后,直接以原告投保时隐瞒病史,不符合健康告知所提示的投保条件为由拒赔,法院不予支持。另外,从民太安财产保险公估股份有限公司出具的调查报告的内容来看,也不能证明原告在投保前已患有“宫颈上皮内肿瘤、乳头多瘤空泡病毒感染”。
综上,被告应当按照保险合同的约定向原告给付保险金10000元。依照《中华人民共和国民法典》第五百七十七条的规定,判决:被告阳光财产保险股份有限公司枝江支公司于本判决生效之日起十日内向原告贺某给付医疗费保险金10000元。
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